فرم پذيرش

الف ) مشکل شما چيست و متقاضي کدام يک از اقدامات زير هستيد؟

 لطفا انتخاب کنيد:

1.    تزريق ژل براي چين هاي ظريف دور چشم و صورت

2.    تزريق بوتاکس ( دیسپورت ) براي رفع اسپاسم پلک

3.    جوان سازي پوست صورت

4.    رفع چين و چروک صورت

5.    بلفاروپلاستي و پف پلک

6.    افتادگي پلک

7.    لوچي يا انحراف محور چشم

8.    کوچکي يا عدم تقارن چشم و پلک ها

9.    افتادگي يا بدشکلي ابروها

10.     جراحي آب مرواريد بدون بخيه

11.     فيکو ليزر و لنز ثانويه

12.     لازک و ليزيک براي نزديک بيني

13.     لازک و ليزيک براي دور بيني

14.     لازک و ليزيک براي آستيگمات

15.     لازک و ليزيک براي پير چشمي

16.     لنزهاي رنگي و طبي

17.     لنزهاي چند کانونه

18.     ليزر شبکيه و عنبيه

19.     لنزهاي شبانه براي جلوگيري از افزايش نمره چشم و برداشتن عينک

 

ب ) آيا سابقه بيماريهاي زير را داريد؟

1.    ديابت

2.    گلوکوم (آب سياه)

3.    فشارخون بالا

4.    بيماريهاي روماتيسمي

5.    تنبلي چشم

6.    تب خال و زوناي چشم

7.    ضربه به چشم و پلک

8.    افزايش نمره عينک چشم

 

ج ) مطب در روزهاي يکشنبه و سه شنبه ، عصر باز است. براي کاهش دادن زمان انتظار و استفاده مناسب از وقت گرانبهاي خودتان با توجه به تقويم و به ترتيب اولويت، 3 روز مناسب را مشخص نماييد و با تلفنهاي 22860688 يا 22864600 از OK شدن نوبت ويزيت خود اطمينان حاصل کنيد.

1.    اولويت اول

2.    اولويت دوم

3.    اولويت سوم

 

شماره های تماس :

22864600 – 22860688

فکس : 22873110

طرف قرارداد کلیه بیمه ها ، بانک ها ، کارت طلایی و . . .